Les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) de type COX1 (ibuprofen©,Nurofen©,voltaren©…) tuent directement entre 1000 et 2000 personnes par an en France (voir  ici et ici) juste par hémorragie digestive sans comptabiliser les décès liés au retard de diagnostic, le patient masquant ses symptômes par auto-médication. Vous pouvez en acheter sans ordonnance chez votre pharmacien, en ligne et même chez E.Leclerc.

Ces dernières années il n’y a pas eu écho de décès impliquant directement un ostéopathe exclusif. Par extrapolation et honnêteté intellectuelle on ne pourrait pas écarter la possibilité de quelques décès indirects liés au retard de diagnostic au même titre que les AINS.

Certains médecins réclament la mise sous tutelle de l’ostéopathie pour sa dangerosité. Cherchez l’erreur…

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Le diagnostic du médecin vs les diagnostics de l’ostéopathe

Le diagnostic médical

Le médecin a le droit de diagnostic. Il se doit de définir la cause de votre douleur ou ce que l’on appelle « le tissus qui fait mal ». Pour cela, en qualité de scientifique il va utiliser des examens qui vont lui permettre d’objectiver le diagnostic. Radio, IRM, Scanner, prise de sang… Étant le seul à pouvoir demander et interpréter ces examens, il lui revient le droit d’être le seul à pouvoir établir un diagnostic « gravé dans le marbre ».

Le diagnostic d’exclusion de l’ostéopathe

L’ostéopathe se doit d’établir un diagnostic d’exclusion afin de savoir si traiter ce patient relève de ses compétences ou non. Pour cela il doit s’y connaître un minimum en physio-pathologie afin d’établir un diagnostic différentiel (quelles sont les différentes causes qui puissent donner ce trouble à ce patient ?) et pouvoir éliminer les pathologies ou troubles qui ne relèveraient pas de ses compétences en posant des questions (anamnèse) et en faisant un examen clinique (test neurologiques,orthopédiques,routine cardio, respi,digestive…)

=>Si par l’anamnèse et l’examen clinique il ne parvient pas à éliminer toute suspicion pathologique alors il se doit de renvoyer le patient chez le médecin.

=>Si il est parvenu à éliminer par l’anamnèse et l’examen clinique toute suspicion de pathologies alors il se doit de procéder à un diagnostic de travail.

Le diagnostic de travail de l’ostéopathe

L’ostéopathe n’ayant pas recours à ces examens, il ne peut pas « graver dans le marbre » un diagnostic, cependant il se doit de faire un « diagnostic de travail » pour savoir si il peut traiter le patient. Ce diagnostic de travail peut-être similaire en apparence au diagnostic médical à la différence majeure que c’est un diagnostic « supposé » ou « probable ». Ce diagnostic ne peut pas être véritable car l’ostéopathe ne peut en être certain : il n’y a pas eu d’objectivation de ce diagnostic par des « examens objectifs ». Ceci est l’une des grosses différences avec le diagnostic du médecin.

Il est particulièrement compétent dans l’évaluation musculo-squelettique et son diagnostic de travail se doit d’être particulièrement précis mais au conditionnel.

Si il hésite entre 2 diagnostics de travail il n’a forcément besoin d’avoir recours à des examens complémentaires tant que cela n’affecte pas le management du traitement.

Exemple caricatural:

  • le patient vient essoufflé en cabinet avec une douleur thoracique et des douleurs référés dans le bras gauche qui empirent à l’effort, un pouls accéléré… L’ostéopathe ne peut exclure un problème d’origine cardiaque : il se doit d’appeler les urgences.
  • Le patient vient avec une douleur dans le cou et irradiation dans le bras, pas d’essoufflement et une légère diminution de la force musculaire segmentaire en C5 et une diminution des réflexes en C5 après avoir dormi  dans l’avion avec la tête dans une position précaire… L’ostéopathe pourra émettre son diagnostic de travail: radiculalgie en C5 à gauche (mis en évidence par des tests relativement objectifs : réflexes, test force musculaire…), suspicion d’une Hernie discale modérée (impossible d’en être certain tant qu’il n’y a pas eu d’imagerie). => il peut traiter avec certaines précautions.

Le diagnostic ostéopathique


Le second type de diagnostic qu’effectue l’ostéopathe est le diagnostic ostéopathique. Le diagnostic ostéopathique c’est l’ensemble des influences mécaniques qui vont prédisposer ou maintenir le trouble du patient. C’est autour de ce diagnostic ostéopathique que va s’articuler le traitement ostéopathique en mobilisant les zones hypomobiles. Dans le cas du patient qui a une hernie discale supposée l’ostéopathe aura trouvé:

Restriction de mobilité articulaire des hautes thoraciques et première côte à gauche avec une hypertonicité des muscles scalènes et SCOM. Dysfonction somatique de la sterno-claviculaire gauche et hypertonicité des muscles de l’épaule dont des points gâchettes actifs au niveau de l’infraspinatus et teres major/minor… et on peut enchaîner avec des chaînes viscérales, fasciales…

Si le patient ne s’améliore pas après 2 traitements ostéopathiques alors l’ostéopathe se doit de remettre en question son diagnostic de travail et éventuellement renvoyer le patient chez son médecin pour qu’il le diagnostique.

Quand est-ce qu’un examen est utile ?

Quand est-ce qu’il est inutile ?

En France de très nombreux examens complémentaires prescrits seraient inutiles, notamment dans le domaine musculo-squelettiques. Au moindre bobo, le médecin a tendance à prescrire une radio, une IRM… car le médecin français s’est mis bille en tête qu’il faut mettre un diagnostic précis sur la douleur du patient (ou peut-être ne veut-il pas endossé de responsabilité). Logique vous me direz, pourtant ce n’est pas forcément nécessaire.

En Angleterre, la vision est différente: le médecin va prescrire un examen complémentaire si le résultat de l’examen va changer la manière de traiter le patient.

Si le patient qui a une irritation radiculaire en C5 (vu ci-dessus) voit un médecin français alors il aura certainement une radio, une IRM/scanner et on mettra sur sa douleur un diagnostic précis. _ »Vous avez bien une hernie discale modérée, prenez des AINS et allez voir un kiné ou allez voir un ostéo (il n’a pas le droit de dire cela) « : Coût pour la sécu/complémentaire +/- 700€ + traitement kiné + AINS.

Si il voit un médecin à l’approche anglo-saxonne alors ce dernier lui dira : « vous avez certainement une irritation de la racine C5 qui est prédisposé par soit de l’arthrose soit par une hernie discale. Faire un examen complémentaire ne changera rien à la manière de traiter votre douleur. Prenez des AINS ou allez faire de la kiné  et si ça ne passe pas d’ici 2-3 semaines revenez me voir ».  Coût pour la sécu/complémentaire 22€ + traitement kiné + AINS. Si après 1 ou 2 visites les symptômes ne s’améliorent pas alors à ce moment-là il enverra le patient faire des examens complémentaires.

Cela paraît hallucinant mais vous n’imaginez pas les millions d’euros que l’on pourrait sauver à la sécurité sociale si les médecins français adoptaient cet état d’esprit « anglo-saxon ».

C’est à ce niveau que l’ostéopathie en première intention ferait économiser énormément d’argent à la sécurité sociale dans le management des troubles musculo-squelettiques car pour la très large majorité de ces troubles, être absolument certain de leur nature exacte ne change rien au traitement et management ostéopathique.

Une telle approche ne favorise-t-elle pas le fait de louper une pathologie sous-jacente plus importante ?

Il serait malhonnête de nier le fait que les ostéopathes ne soient pas victimes de biais cognitifs vis à vis de leur vision du corps humain et de la santé. En effet, en tunnélisant sur les troubles d’ordre dysfonctionnel ils auront plus tendance à interpréter un cas pathologique comme étant dysfonctionnel, et ainsi à sous estimer la présence d’une pathologie. Le médecin lui souffre du biais cognitif opposé, il a tendance à surestimer la présence d’une pathologie.
Pour schématiser : la posture du corps médical a tendance à envisager le pire pour tendre vers le moins pire alors que l’ostéopathie envisage le moins pire pour tendre vers le pire.

Aussi il faut accepter le fait que statistiquement un médecin ou un ostéopathe va louper des pathologies latentes à partir du moment où il n’y a pas de prescription systématiquement de 15 000 tests pour le moindre pet de travers.
Faut-il pour autant adopter la posture inverse et prescrire des examens complémentaires complets à toute la population française tous les 6 mois pour prévenir toute pathologie sous-jacente silencieuse ? Cela n’est évidemment pas envisageable le ratio coût/bénéfice n’en vaudrait pas la peine. Il serait même parfois contre productifs (voir ici)

Il est nécessaire de trouver un équilibre coût/bénéfice sur le recours à ces examens complémentaires.

À cause de ces 2 phénomènes (l’examen clinique sans avoir recours aux examens complémentaires qui parfois peut louper une pathologie et le biais cognitif de préférer la dysfonction à la pathologie) il est important que l’ostéopathe se mette un pare-feu. Ce pare-feu est que « si après 2 traitements il n’y a pas d’améliorations significatives, il se doit de renvoyer le patient vers un autre thérapeute (dont le médecin) ». En agissant de la sorte il s’empêche de couver un patient qui pourrait être pathologique et retarder de manière notable le diagnostic d’une possible pathologie qui demande une intervention urgente. En se mettant un tel standard, il est alors navrant de voir des patients qui ont vu leur kiné 20-40 sans qu’il y ait d’amélioration notable et que ces derniers n’ont pas su se demander si il était de leur compétence de traiter ce patient !

Il est utile de rappeler que lorsqu’un médecin reçoit un patient qui n’a pas eu d’amélioration à la suite d’une approche ostéopathique c’est un fort indice d’une possible pathologie latente et donc d’une aide au diagnostic. Certains s’empressent à crier « danger à l’ostéopathe » car l’ostéopathe aurait retardé le diagnostic de la pathologie alors que c’est cette ‘non-évolution favorable’ qui les a mis sur la voie du bon diagnostic.

Il faut aussi rappeler que les ostéopathes sont à la source de nombreuses découvertes pathologiques, car leur examen clinique notamment au niveau musculo-squelettique est plus poussé et qu’ils prennent plus de temps pendant les consultations que les médecins. Aussi traitant pratiquement exclusivement des douleurs musculo-squelettiques, ils deviennent particulièrement méfiants lorsqu’ils rencontrent des symptômes atypiques.

Exemple : Les syndromes d’Ehlers Danlos sont fréquemment suspectés par des ostéopathes car ils touchent leur patient et testent leur mobilité articulaire alors que les médecins ne le font que rarement.

Et si le patient voyait le médecin en première intention et qu’après le médecin l’envoie chez l’ostéopathe ?

Certains médecins considèrent les ostéopathes tellement dangereux que c’est ce qu’ils préconisent: Que le médecin doit d’abord poser un diagnostic avant que n’intervienne l’ostéopathe. Intéressant comme suggestion mais alors beaucoup de problèmes surgissent:

  1. On refuse au patient son libre choix thérapeutique. Le domaine de la santé n’appartient pas à la médecine allopathique.
  2. Après avoir eu un discours discriminatoire vis à vis des ostéopathes exclusifs comment espérer voir des médecins nous envoyer des patients de manière suffisante pour que l’on puisse en vivre ? C’est notamment ce qu’il s’est passé avec la fameuse autorisation de manipulation cervicale que pratiquement aucun médecin n’a signé.
  3. Si le médecin fait un diagnostic et considère qu’il n’est pas problématique pour qu’un ostéopathe puisse traiter le patient. Alors on considère que l’ostéopathe n’est pas apte au diagnostic d’exclusion. Comment pourrait-il être responsable si un effet secondaire intervient suite à une manipulation qu’il n’aurait pas dû faire ? Alors le médecin serait responsable ? Connaissant leur goût pour endosser une quelconque responsabilité, on peut en douter…
    (ex: une patiente de 50 ans a mal au dos, le médecin l’envoie avec un diagnostic lambda, l’ostéopathe la manipule sans retenue et fracture une côte car elle est ostéoporotique mais cela n’avait pas été diagnostiqué par le médecin. Ce serait alors la faute du médecin car on ne pourrait retenir contre l’ostéopathe le fait qu’il n’ait pas soupçonné cette ostéoporose car on ne lui reconnaît pas de capacité de diagnostic.)
  4. Quel est le coût pour la sécurité sociale d’une telle mesure ? D’après un rapport du Dr Debré il y aurait plus de 20 millions d’actes d’ostéopathie chaque année en France. Si on considère qu’il faille en général 2,5 traitements par motifs de consultation et/ou patient/an on arriverait à 8 Millions de patients qui consultent des ostéopathes par an. Rappelons le fait que l’on cherche à faire faire des économies à la sécurité sociale : Si ces 8 millions de patients doivent aller voir leur médecin avant de consulter un ostéopathes on regarde alors à une facture de 160 millions d’Euros pour la sécu (sans compter les examens complémentaires). Vous me direz que ce n’est pas entièrement juste car certains de ces patients sont d’abord aller voir leur médecin. Oui mais nombre d’entre eux ont fait des examens et/ou traitements inutiles qui auraient pu être évités en consultant directement leur ostéopathe.



L’exemple de la capsulite rétractile:

2 à 3 fois par an, un patient vient nous consulter pour une douleur à l’épaule dont le diagnostic est une tendinite  de la coiffe après avoir passé Radio, echo, IRM et vu plusieurs spécialistes « Docteurs » et lorsque vous testez la mobilité passive de la Gléno-huméral il y a une diminution de 30°+ de l’abduction. Le diagnostic de capsulite rétractile est plus qu’évident mais comme aucun « spécialiste médical » n’a touché l’épaule du patient, elle est passée inaperçue…

1500€ de frais d’examens et de consultations pour arriver à un mauvais diagnostic qui aurait pu être fait en 3 secondes d’examen clinique. C’est fort tout de même !

11 000 ostéopathes exclusifs x 2 capsulites rétractiles x 1500€ d’examens complémentaires = 33 000 000€ d’économies rien que sur les capsulites rétractiles !

Il est difficile d’évaluer ces chiffres mais il est évident que si l’ostéopathie devenait une thérapie de première intention non remboursée par la sécurité sociale alors les économies seraient importantes pour la sécu.

Conclusion

Témoignage personnel:

J’aime à croire être un ostéopathe moyen dans ses compétences et être ainsi représentatif de la moyenne des ostéopathes. À titre personnel il m’arrive fréquemment d’envoyer des patients vers leur médecin pour qu’il puisse les diagnostiquer et évaluer si des examens complémentaires seraient nécessaires. Il se peut que je passe à côté de pathologies mais combien de fois ai-je été à l’origine de leur découverte ? En me mettant un pare-feu « si après 2 traitements il n’y a pas d’amélioration alors je redirige le patient » je m’empêche de trop retarder le diagnostic d’une pathologie possiblement latente. Au final je pense mon bilan bénéfice/risque plus positif que négatif, car sinon cela sous-entendrait qu’une très grosse partie de mes patient seraient des cas pathologiques qui nécessitent une intervention médicale.

C’est pour cela que si l’ostéopathe est bien formé avec une formation minimum qui suit les recommandations de l’OMS soit 4200h, alors l’Ostéopathie peut tout à fait être une thérapie de première intention. Les économies pour la sécurité sociale seraient très importantes et le ratio bénéfices/risques pourraient même être positif tant que les médecins ne rebutent pas les ostéopathes à leur faire confiance et à les encourager à communiquer avec eux ce qui est encore loin d’être le cas quand on lit un tel article…

Si le corps médical veut absolument mettre sous tutelle l’ostéopathie et prendre une décision si lourde en implication sur quelles données scientifiques base-t-elle ses arguments ? que vaut la dangerosité de l’ostéopathie vis à vis d’AINS en libre vente ?

Pour en savoir plus lire : science et art, coup de gueule contre l’UMO, ambiguité déontologique des kiné-ostéopathes, effets secondaires en ostéopathie, AINS VS Ostéopathie, rapport de l’académie nationale de médecine sur les thérapies alternatives, responsabilité des ostéopathes , biais cognitifs en ostéopathie