Je fais entièrement confiance en la retranscription des données récoltées et leurs traitements statistiques, car si cette confiance n’existe pas il ne peut pas y avoir de débat raisonnable. Par contre il est important de donner un contexte pour ses données, questionner leur qualité/utilité, et d’être vigilant quant à l’interprétation des résultats, car « details diabolous est ».
Tout d’abord nous pouvons effectivement nous réjouir de la parution d’une recherche sérieuse en Ostéopathie réalisée en hôpital et merci aux efforts de toutes les personnes concernées, patients compris évidemment. Cette recherche effectuée sur un nombre restreint de patients (comparativement à d’autres études médicales) a le mérite de devenir une référence quant à l’évaluation de l’effet placebo dans une thérapie manuelle. Un groupe témoin de 200 patients tout de même.
Ainsi nous avons à présent la possibilité de donner une idée de référence sur l’évaluation de l’effet thérapeutique et placebo dans une thérapie manuelle. Cela peut grandement aider les prochaines recherches en ostéopathie, chiropraxie, étiopathie, thérapie cranio-sacrée, ou encore en kinésithérapie. Et autant vous dire que l’exercice de faire mieux que du placebo n’est pas si simple car des professionnels, qui ont certes acheté leur diplôme, mais qui ont fait 5 ans d’étude sur l’anatomie, physiologie, travail musculaire, mobilisation et manipulation n’arrivent à faire (qu’à peine ?) mieux que le simple fait de toucher-léger les endroits supposés problématiques.
L’exercice pour les ostéopathes étaient périlleux : leur « patient-safety » était sur la ligne, et bien qu’il y ait eût quelques effets secondaires notoires, ils n’ont pas été jugés causés par l’approche ostéopathique. Peut-on en conclure que l’ostéopathie est donc « safe » pour « traiter » la lombalgie ?
Le Diagnostic fonctionnel et Diagnostic d’opportunité
Il est important de souligner que ce n’est qu’à partir des décrets de 2014 qu’a émergé le « droit/devoir » au diagnostic fonctionnel et d’opportunité en ostéopathie. Plus que le « droit/devoir », c’est l’enseignement de cette subtilité du bi-diagnostic qui n’a pas forcément été bien enseignée/apprise dans les écoles d’ostéopathie avant 2014 (voire promo 2020 !) .
Ayant pu discuter avec des collègues charlatan-ostéopathes-à-l’insu-de-leur-plein-gré, issus de différentes écoles, ayant été tuteur de clinique, et ayant participé à différents jurys de clinicat externe, j’ai pu constater que beaucoup ne se posaient pas les 2 questions essentielles (car non ou mal enseignées) sur lesquelles devrait se baser le traitement ostéopathique. A savoir « qu’est ce qu’on suppose qui fait mal » (ou pour faire simple « quel tissu fait mal ? ») et « pourquoi ce tissu fait mal ? ». Cela peut vous paraître abhérent mais je ne suis pas sûr que beaucoup de kinésithérapeutes ne se posent pas non plus la question…
- « qu’est ce qu’on suppose qui fait mal ? » : est une sorte de diagnostic médical supposé, non objectivé, le fameux diagnostic d’opportunité. Ce n’est donc pas un diagnostic médical, soyons clair. Mais il permet, si sa supposition invoque la nécessité de poser un véritable diagnostic médical, de référer le patient au médecin. Ex : un patient a fait une chute, il a mal à la cheville. Oedême, test de percussion/vibration positif sur la fibula, palpation douloureuse. L’ostéopathe va supposer la possibilité d’une fracture, et il ne peut faire qu’une « suspicion » de fracture, car elle n’a pas encore été objectivée par une radio et diagnostiquée par le radiologue par exemple.
- « pourquoi ce tissu fait mal ? » : est quant à lui le charabia ostéopathique (le fameux diagnostic fonctionnel ) pour expliquer le schéma lésionnel dysfonctionnel qui prédispose ou maintient la douleur. Autant vous dire que ce diagnostic est très subjectif, et c’est ce schéma dysfonctionnel que l’ostéopathe visera à corriger en ramenant de la mobilité fonctionnelle tissulaire (articulations, muscles, viscères…). Un exemple typique rencontrée fréquemment comme cause de lombalgie et pourtant vraiment sous évaluée, serait : « restriction de mobilité de la coxofémorale droite associé à une hypertonicité des muscles pelvitrochantériens (psoas/ilio-psoas, piriforme, petit et moyen fessiers, TFL, Add). Après on peut encore continuer à broder en s’abstractant dans toutes les dimensions de la zone concernée afin de quitter l’approche symptomatique pour une vision plus holistique avec tous les dangers de biais que cela peut générer évidemment.
Il devient alors intéressant de se poser les questions suivantes :
-Est ce que les ostéopathes engagés dans cette étude savaient faire le distinguo entre ces 2 diagnostics ?
-Cela avait-il fait partie de leur formation initiale ? ou formation pour la recherche ?
-Cela a-t-il fait partie des données récoltées ?
« En quoi cela est important ? » me demandriez-vous…
It matters a lot !
La lombalgie est-elle un diagnostic ou un symptôme ?
Avant 2014, une lombalgie était pour beaucoup d’ostéopathes un symptôme qu’ils cherchaient à traiter par leur simple diagnostic ostéopathique (diagnostic fonctionnel). Alors que depuis les décrets le terme de « lombalgie » se devrait d’être « has been » comme terme dans le diagnostic de l’ostéopathe car il ne décrit pas « le tissus en souffrance » et ce qui potentiellement lui arrive, mais juste l’endroit qui fait mal, en l’occurrence les lombaires. Rappelons que ce n’est pas une confusion propre à notre seule profession…
Ainsi une lombalgie sub-aiguë chronique peut avoir de nombreuses causes. Des causes fonctionnelles qui relèveraient de l’ostéopathie (contracture musculaire du piriforme, du QL, une restriction ostéoarticulaire…) et des causes non-fonctionnelles ou pathologiques non/mal diagnostiquées qui ne relèvent pas a priori de l’ostéopathie (spondylarthrite ankylosante, psoriasis rhumatismal, déchirure musculaire, fracture subtile, HD +/-sévère, arthrose avancée avec ostéophytes majeures…). Peut-être que dans ces cas « pathologiques » l’ostéopathie pourrait aider indirectement au soin en améliorant la partie fonctionnelle de la souffrance, mais certainement moins bien que dans des cas purement fonctionnels.
Et plus il y aura eu de ce type de cas « pathologiques » dans cette recherche et plus on aura dilué l’efficacité de l’ostéopathie car on ne la teste pas pour ce pour quoi elle est définie, à savoir : les lombalgies d’ordre fonctionnel.
Vérifier cela pourrait se faire de plusieurs manières :
- vérifier les diagnostics d’opportunité et qu’il y eut la recherche approfondie de cause de pathologies sous-jacente dans les cas récalcitrants (IRM, radios, scintigraphies, scans, tests sanguins avec recherche des marqueurs génétiques identifiés pour les pathologies rhumatismales/inflammatoires/autoimmunes ayant comme symptômes la lombalgie…
- comment ont été validés/certifiés ces diagnostics (et ça c’est très très compliqué, surtout si les examens complémentaires sont peu probants)
- Sur quels types de lombalgies ont été efficaces les ostéopathes ? car il est fortement improbable qu’ils aient été aussi inefficaces sur une cause fonctionnelle que pathologique, et/ou y a t-il des différences d’amélioration entre différentes causes pathologiques et différentes causes fonctionnelles de lombalgie.
- Quel est le ratio de cas pathologiques et fonctionnelles ? y avait-il dans cette recherche (et ratio intrinsèques de cas pathologiques et fonctionnels) et ce ratio correspond-il à ce que l’on voit communément en cabinet pour les cas de lombalgie sub-aiguë-chronique (ainsi que la moyenne d’âge, de durée…)
- Comparer ces résultats avec la prévalence/incidence de cas pathologiques dans une population qui souffre de lombalgie chronique sub-aiguë avec une durée et écart-type équivalent, et pourquoi pas faire cela en comparant cette prévalence/incidence avec celle d’un cabinet d’ostéopathie standard.
Il est essentiel d’avoir la compréhension de ces données-là afin de pouvoir les comparer à des cas de lombalgies sub-aiguës chroniques que nous rencontrons généralement en cabinet. Car si dans cette recherche, il y a eu une sélection qui a favorisé la présence de cas pathologiques ou particulièrement récalcitrants (ayant déjà usé d’AINS, codéïne, masso-kinésio-électro-tenso-mézièro-ostéo-posturo-podo-psycho-hypno thérapies) comparativement à ce que l’on voit en cabinet alors cela impliquera quasi nécessairement une sous évaluation de son efficacité en conclusion de recherche comparé à l’efficacité rencontrée en cabinet.
De plus, à domicile on joue généralement mieux au football. Il en va de même pour l’ostéopathie, un traitement en cabinet devrait être plus efficace qu’en hôpital (patient plus détendu, thérapeute dans ses repères…).
Tirons sur l’élastique 1/3 : Attention à l’extrapolation sur la quantité de traitements
Nous avons conclu précédemment qu’il y avait possibilité pour que la représentativité des cas de cette étude soient susceptibles de moins bien répondre aux traitements ostéopathiques proposés, car plus « pathologiques » en moyenne pour des lombalgies identiques en cabinet (et peut-être est-ce l’inverse !).
Le piège vient alors à vouloir étendre cela à l’ensemble des consultations de lombalgies similaires que voient les ostéopathes exclusifs en France.
14 500 000 patients ont eu recours à l’ostéopathie en 2018, imaginons que 20% de ces patients consultent pour des lombalgies sub-aiguë-chroniques alors +/- 3 000 000 patients sont traités chaque années pour ce symptôme.
Et là il devient compliqué, pour moi en tout cas, de penser que 200 patients traités dans cette recherche puissent être représentatifs des 3 000 000 de cas rencontrés en cabinet. Un rapport de 1/15000 tout de même ! Imaginez alors les biais engendrés, si la sélection de départ des patients étaient 20% plus compliqués/pathologiques (ou pire si moins compliqués !).
Tirons sur l’élastique 2/3 : Attention à l’extrapolation sur la quantité d’ostéopathes
20 ostéopathes se sont courageusement portés volontaires pour traiter dans cette recherche. Ces ostéopathes ont suivi une formation dans l’une des +/-70 écoles qui existaient en France jusqu’en 2014 (et peut-être aussi écoles étrangères). Depuis les décrets de 2014, ce nombre est de 32, une quarantaine d’école ayant perdu leur agrément et pas forcément qu’au motif exclusif de la pauvre qualité de l’enseignement.
D’une part, il n’y a pas une représentation de chacun des établissements de formation. D’autre part, si plusieurs ostéopathes étaient issus d’une même formation alors il y aurait surreprésentation de cette formation, avec les défauts induits que l’on peut imaginer (pour le meilleur et pour le pire).
Les ostéopathes étaient livrés à eux-mêmes quant à l’approche ostéopathique qu’ils pouvaient délivrer. Comprendre et apporter une approche adéquate à des cas récalcitrants et donc « extra-ordinaires » demande d’avoir déjà rencontré ce même type de cas de manière répétée en cabinet. C’est à dire des diagnostics fonctionnels et d’opportunité similaire à de nombreuses reprises afin d’avoir pu élaborer une stratégie thérapeutique efficace envers ces cas. Au bas mot on parle d’une expérience personnelle de 2 000 à 3 000 patients. Car si nous considérons 20% de cas de lombalgies chroniques subaiguës, cela représente alors une expérience entre 400 et 600 cas. Ce n’est pas extravagant car divisé en différents sous-groupes de « schémas lésionnels » on avoisine alors quelques dizaines de retour d’expérience pour chaque type de lombalgies fréquentes. Cela équivaut environ à une dizaine d’années d’expérience à raison de 250 nouveaux patients par an.
Sans vouloir tomber dans la critique facile en tirant à boulet rouge et en questionnant les compétences des ostéopathes qui ont pris part à cette étude, il y a une sorte d’expérience minimale nécessaire incompressible pour se prêter à ce « jeu » de recherche. Car plus les ostéopathes seront inexpérimentés plus les résultats ont de chances d’être significativement peu significatifs.
Par contre l’expérience nécessaire dans une recherche dont le protocole thérapeutique est défini est moindre car on demande moins à l’ostéopathe de faire appel à son expérience.
-Quel était donc le nombre d’années d’expérience des ostéopathes ? (moyenne/écart type)
-Y a-t-il eu une analyse de l’efficacité des traitement en fonction de l’expérience ?
-Le groupe d’ostéopathes était-il assez large et suffisamment diversifié et vu assez de patients (10 à 20 au final) pour pouvoir conclure à de telles statistiques ?
Par ailleurs en 2014, il y avait 12200 ostéopathes exclusifs et 16700 en 2017. Aussi je laisse le soin au lecteur de juger de la représentativité de ces 20 ostéopathes exclusifs ayant participé à cette recherche à l’échelle du nombre total d’ostéopathes exclusifs en France à cette époque-là, et nous arrivons à un rapport de 1/700. Il ne serait pas étonnant que par des outils statistiques il serait concevable d’extrapoler cela à l’ensemble des ostéopathes exclusifs, mais il faut quand même « tirer fort sur l’élastique », vous en conviendrez.
Tirons sur l’élastique 3/3 : Attention à l’extrapolation sur les autres symptômes que prétend traiter l’ostéopathie
Nous avons vu qu’il pouvait y avoir eu confusion sur les origines fonctionnelles ou non de la lombalgie et que cela pouvait affecter l’efficacité que l’on cherchait à évaluer.
Il faut donc être particulièrement prudent quant à l’extrapolation transversale, c’est à dire extrapoler les résultats de cette étude à l’ensemble des troubles que l’ostéopathie prétend pouvoir aider : chroniques ou non, et des symptômes ou des causes fonctionnelles ou pathologiques clairement identifiées.
Ce qui demande encore énormément de recherches vous en conviendrez. Aussi peut-on s’étonner de la réjouissance « déplacée » de certains professionnels de santé étant soi-disant garant d’une approche scientifique.
Pertinence des zones dysfonctionnelles à relever
J’ai pu apercevoir l’article entier (lors d’un glitch ?) et noté que certaines zones étaient systématiquement relevées et traitées quant à leur « dysfonctionnalité ».
Voici une liste de ces zones :
-Lombaires
-Sacro-iliaques
-Racine du mésentère
-Diaphragme
-Talocrurales (chevilles)
-ATM (?)
-OAA (hautes cervicales)
Alors là, je vous avoue que je ne comprends pas. Qu’on teste lombaires, S/I, racine du mésentère, éventuellement diaphragme, pourquoi pas. Mais pourquoi tester l’OAA, ATM (?), et les chevilles ?
En 17 ans de pratique, je n’ai jamais traité une cheville qui soulage directement une lombalgie, ni une ATM, ni un OAA. Par contre traiter une coxofémorale pour des douleurs de S/I ou lombaires basses, ça oui très souvent. Et pour cette articulation majeure qui est contiguë au bassin, articulation qui souffre silencieusement, et qui est ze articulation sur laquelle on réalise le plus de prothèses, celle-là on aurait pas jugé utile de l’évaluer avec précision (goniomètre) !?
Cela me dérange énormément car il me semble que si on avait voulu porter un discrédit à l’ostéopathie, il aurait été difficile de faire mieux.
En effet, soit on teste l’ensemble du corps de manière systématique en relevant toutes les dysfonctions et tensions musculaires et viscérales, et de là on cherche des liens éventuels (attention instant pub : ) à l’instar de Diagnosteo qui relève 74 points ostéoarticulaires sur 5 niveaux de restrictions de mobilité, 72 points musculaires sur 4 niveaux de tonus, et 22 points viscéraux sur 3 niveaux. Mais dans ce cas là 400 patients est un groupe de trop petite taille.
Soit on teste des articulations arbitraires avec en vue des résultats au mieux incongrus. Il y a alors de grandes chances que les résultats soient peu probants ce qui rapporte alors des résultats qui tunnélisent vers un discrédit facile de l’ostéopathie.
Cela donne un peu l’impression de donner des coups d’épée dans l’eau et par manque de poisson pêchés, on en conclut qu’il n’y a pas de poissons dans le lac…
En Conclusion
On peut se réjouir que cette recherche montre l’innocuité de l’ostéopathie dans le traitement des lombalgies chroniques contrairement à des AINS en vente libre par exemple.
L’effet contextuel et placebo sont évidemment très importants en ostéopathie (rien de nouveau sous le soleil), nous en parlions sur ostéopathie-64.fr (ici et ici). Certaines lombalgies, outre avoir une cause sous-jacente pathologique, peuvent aussi être l’expression d’un stress ou d’une dissonance perspective/environnement. Attention alors à ce que l’ostéopathe ne joue pas à l’apprenti psy de comptoir, ou considère à tort que la faible efficacité de son traitement s’explique par une cause nécessairement psychologique. Par ailleurs, le phénomène d’embodiment pourrait être une des briques élémentaires de cette considération .
Il est aussi évident que l’ostéopathie ne peut se substituer à des conseils posturaux. Vous avez beau « corriger un bassin » (si cela veut dire quelque chose) si derrière, la personne continue à mal s’asseoir 10h dans la journée, ou à soulever des poids sans faire attention à sa posture, c’est évident que ça va continuer à faire mal… No shit Sherlock !
Cela fait un certain nombre d’années que je pratique. Les lombalgies chroniques font parties des symptômes les plus courants qu’on rencontre en cabinet. En fin de journée, j’ai mal aux mains et aux avant-bras à cause des contraintes que je leurs impose dans le but de soulager des patients. M’expliquer que si je touchais-léger systématiquement simplement les endroits problématiques serait tout aussi efficace, c’est tout simplement ultra-violent.
Alors de deux choses l’une :
Soit les conclusions que vous avancez sont vraies et alors on peut se conforter en se disant que l’ostéopathe joue tout de même un rôle de référant et de tampon dans la gestion des TMS et ainsi peut-être faire faire des économies à la sécurité sociale. Mais si c’est la seule utilité de l’ostéopathie alors 3 ans d’études suffisent car l’enseignement de l’arsenal technique est inutile. Et si c’est ça l’ostéopathie, alors je vous la laisse et j’arrête aujourd’hui. Je pense que la question va alors se poser pour les 34 000 ostéopathes en France qu’ils soient exclusifs ou non, ainsi que pour l’ensemble des écoles d’ostéopathie qui ne délivreraient que de vulgaires « Masters » en charlatanerie.
Soit votre étude, par les différents biais sus-mentionnées (et peut-être d’autres), montre que « dans le pire des cas » elle est aussi efficace que du placebo, et dans ce cas-là il va falloir que vous mettiez en lumière les failles et limites de votre étude et en quoi elle ne serait pas représentatives de ce qu’il se passe en cabinet, tout en espérant que cette auto-critique fasse aussi la « une » des journaux.
D’autre part, je note que certains protagonistes de cette étude, et de l’association qu’ils représentent, considèrent la « restriction de mobilité » (AKA dysfonction somatique) comme étant un modèle ostéopathique qu’il faille enterrer. Or, la méthodologie mise en place dans cette étude ne permettra qu’à invalider des liens capillotractés que certains thérapeutes avancent (ATM/talocrurale => lombalgie). En aucun cas la méthodologie mise en place dans cette étude ne pourrait conclure à l’inexistence ou non-pertinence des dysfonctions somatiques.
Vous l’aurez compris, cette recherche soulève de nombreuses questions dont j’espère que nous aurons des éléments de réponse au webinaire du 15 avril 2021.
La théorie de la relativité c’est génial, mais ça ne vous aide pas vraiment à concrètement planter un clou.
Bonjour
Je viens de trouver quelques bugs dans cet article : cela vous intéresse-t-il ?